คำขอรับตราส่งเสริมผลิตภัณฑ์จากฐานทรัพยากรชีวภาพ

เขียนที่ :
วันที่/เดือน/ปี :
ข้าพเจ้า :
ตำแหน่ง :
ผู้ประกอบการ / วิสาหกิจชุมชน :
สำนักงานใหญ่ตั้งอยู่เลขที่ :
หมู่ที่ :
ตรอก/ซอย :
ถนน :
ตำบล :
จังหวัด :
อำเภอ :
รหัสไปรษณีย์ :
โทรศัพท์ :
อีเมล์ :
แฟกซ์ :
เว็บไซต์ :
ขอรับตราส่งเสริมผลิตภัณฑ์จากฐานทรัพยากรชีวภาพ ดังต่อไปนี้
1. ชื่อสินค้า  

+ เพิ่มข้อมูล
พร้อมคำขอนี้ได้แนบหลักฐานและเอกสารต่าง ๆ เพื่อประกอบการพิจารณาดังต่อไปนี้
1.
ข้อมูลทั่วไปของผู้ยื่นคำขอ
2.
รายการเอกสารและหลักฐานประกอบคำขอ

+ เพิ่มรายการเอกสารและหลักฐานประกอบคำขอ
ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าข้อมูลรายละเอียดที่ระบุไว้ในคำขอและข้อมูลอื่นที่แนบประกอบเป็นจริงทุกประการ และยินยอมที่จะปฏิบัติตามประกาศระเบียบ คำสั่ง หรือคำสั่งใดๆ ที่สำนักงานพัฒนาเศรษฐกิจจากฐานชีวภาพ (องค์การมหาชน) กำหนด
   

  1.ข้อมูลการสมัคร
ชื่อ :
จัดตั้งขึ้นเมื่อ :
ที่อยู่ :
โทรศัพท์ :
จำนวนสมาชิก :
ชื่อผู้นำกลุ่มที่สามารถติดต่อได้ :
เงินออมของสมาชิก/เงินลงทุน :
จำนวนหุ้น :
ราคาหุ้นละ :
บาท
เงินสนับสนุนจากหน่วยงาน :
ชื่อหน่วยงาน :
จำนวนเงิน :
บาท
กรมพัฒนาชุมชน :
จำนวนเงิน :
บาท    
อื่นๆ :
ชื่อหน่วยงาน :
จำนวนเงิน :
บาท
ผลิตภัณฑ์หรือสินค้าของกลุ่ม/ผู้ประกอบการจำนวน ชนิดได้แก่
1)

+ เพิ่มข้อมูล
ตามฤดูกาล ถึงเดือน
ตลอดทั้งปี
จำหน่ายเองที่สำนักงาน
จำหน่ายผ่านตัวแทน
จำหน่ายตามงานแสดงสินค้า
อื่นๆ

  2.ข้อมูลองค์กร
จำนวนพนักงาน (คน)
คนในชุมชน
คนนอกชุมชน
รวมทั้งหมด
รายได้ในปีที่ผ่านมา (บาท)
ยอดขาย
เงินอุดหนุน
การปันรายได้เพื่ออนุรักษ์และฟื้นฟูแหล่งทรัพยากรชีวภาพ คิดเป็นร้อยละ % จากยอดการจำหน่ายรวม